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Carotisstenose

Schlaganfallprophylaxe

Schlaganfälle werden in etwa 30% durch eine verengte (stenosierte) Arteria carotis interna verursacht.
Bei Vorliegen einer Carotisstenose (Engstelle in der Arteria carotis interna) zielt deren Therapie auf eine Schlaganfallprophylaxe, das bedeutet die Vorbeugung des Schlaganfalles, hin.
Für eine hämodynamisch wirksame, das heisst den Blutdurchfluss signifikant störende, Engstelle stellt die Carotis- Thrombendarterektomie (Carotis TEA) ein etabliertes Therapieverfahren dar.
Ich führe diese Operation der Carotisstenose häufig (über 200 Operationen in den letzten 4 Jahren- Stand 01/2018), sorgfältig, und sicher durch.
Chirurgische Expertise, Erfahrung sowie Vernunft dienen der sicheren Behandlung und sind für den Behandlungserfolg bei Patienten mit Carotisstenosen von entscheidender Bedeutung.
Hinsichtlich der Indikation (wann muss operiert werden) zur Carotisoperation orientiere ich mich strikt an internationale Richtlinien (1).
Unten finden Sie nähere Informationen über Ursache, Symptome und Operation der Carotisstenose.

Carotis

Die Arteria carotis communis ist paarig angelegt und befindet sich links und rechts seitlich im Hals, und versorgt den Kopf mit Blut. Die Arteria carotis communis teilt sich in der sogenannten Carotisgabel in die Arteria carotis interna und Arteria carotis externa auf. Die Arteria carotis externa ist für die Blutversorgung der Gesichtsmuskulatur und des Gewebes ausserhalb des Schädelinneren verantwortlich. Die rechte und linke Arteria carotis interna sind, gemeinsam mit den beiden Arteriae vertebrales (diese verlaufen seitlich an der Wirbelsäule), für die Blutversorgung des Gehirnes zuständig.

Carotisstenose

Verengungen der hirnversorgenden Halsschlagadern können zu einem Schlaganfall im Gehirn führen. Diese Verengungen werden als Stenosen bezeichnet und durch sogenannte Plaques verursacht. Durch die Verengung wird der Blutfluss dort turbulent und das durchfliessende Blut erreicht eine hohe Flussgeschwindigkeit. Dadurch können kleine Partikel aus Gefäßablagerungen (aus dem arterosklerotischen Plaque) mitgerissen und in das Gehirn verschleppt werden. Diese kleinen Partikel werden auch als Mikroembolien bezeichnet. So kann ein Schlaganfall  verursacht werden.

Das Ziel der Behandlung ist es, das Auftreten eines Schlaganfalls zu verhindern.

A) Risikofaktoren für die Entstehung der Carotisstenose

Wie für alle Gefäßerkrankungen gelten Rauchen, Bluthochdruck (Hypertonie) und erhöhtes Blutfett  (Hypercholesterinämie) als Risikofaktoren für die Entstehung der Carotisstenose.

B) Anzeichen/Beschwerden einer Carotisstenose

Meist zeigen Engstellen der Halsschlagader keinerlei Symptome. Die Diagnose wird zufällig aufgrund eines Geräusches beim Abhören mit dem Stetoskop und durch eine anschließende Ultraschalluntersuchung gestellt.

In manchen Fällen führen die Carotisstenosen zu Beschwerden (Symptomen). Diese werden durch eine Minderdurchblutung von Gehirnarealen, ausgelöst durch Mikroembolien, verursacht. Die Mikroembolien sind durch den Blutstrom fortgerissene kleine Plaquepartikel. Die Betroffenen leiden unter spezifischen neurologischen Symptomen. Diese können Bewegungs- oder Empfindungsstörungen an Armen oder Beinen bzw. im Gesichtsbereich sein. Auch kann eine vorübergehende Blindheit oder ein grauer Schleier im Gesichtsfeld eines Auges (Amaurosis fugax) auftreten. Des Weiteren können Sprach- und Wortfindungsstörungen Zeichen Symptome einer symptomatischen Carotisstenose sein. Anhand des Schweregrades und der Dauer der Durchblutungsstörung unterscheidet man den Vorboten des Schlaganfalls, das sogenannte „Schlagerl“, das medizinisch als TIA (transiente ischämische Attacke) bezeichnet wird, vom eigentlichen Schlaganfall, welcher ein bleibendes Defizit durch eine definitive Hirnschädigung verursacht. Im Falle der TIA sollte die Behandlung unverzüglich, am besten innerhalb von 10-14 Tagen, durchgeführt werden.

C) Diagnose der Carotisstenose

Klinische Zeichen einer Carotisstenose mit Symptomen wurden bereits erwähnt. Der eigentliche Nachweis einer Halsschlagaderverengung erfolgt mit Ultraschall (Duplexsonographie), wobei im Befund der Stenosegrad in Prozenten nach speziellen Kriterien und die Flussgeschwindigkeit des Blutes ausgewiesen werden sollten. Je nach Befundlage kann eine bildgebende Untersuchung wie Magnetresonanztomographie (MRT-Angiographie) oder Computertomographie (CT-Angiographie) angeschlossen werden.

D) Behandlung der Carotisstenose

a) Medikamentöse Behandlung

Die Behandlung der Halsschlagaderverengung wird auf jeden Fall medikamentös durchgeführt. Sie beinhaltet die Funktionshemmung der Blutplättchen (Thrombozytenaggregationshemmung) sowie die Gabe von Statinen, welche das LDL-Cholesterin im Blut (das „schlechte“ Cholesterin) senken und so die arterosklerotische, fetthaltige Gefäßplaque verfestigen (Plaquestabilisierung).

b) Invasive Behandlung

Nach derzeitiger Datenlage ist eine Carotisoperation nur dann sinnvoll, wenn Beschwerden (Symptome) einer Stenose vorliegen, dabei der Stenosegrad mindestens 60% beträgt oder wenn Carotisstenosen ohne Symptome trotz optimaler Medikamententherapie hochgradig bleiben (über 70%) oder progredient sind (2,3,1). Es wird eine Operation durchgeführt oder ein Carotisstent gesetzt. Dadurch soll verhindert werden, dass es zur Verschleppung kleinster Partikel aus dem arterosklerotischen Plaque (Mikroembolien) kommt. Notwendig ist ein operativer Eingriff auch im seltenen Fall eines Durchblutungsmangels des Gehirns, der durch eine Carotisstenose mitverursacht wird.  Auf diesen Mangel deuten eher untypische Beschwerden wie Schwindel und Bewusstseinsstörungen bei Blutdruckabfällen hin.
Eine spezielle Magnetresonanzuntersuchung des Gehirns, welche auch die Blutverteilung im Gehirn misst, weist eine Minderdurchblutung einer Gehirnseite nach.

Carotisoperation oder Carotisstent?

In umfangreichen internationalen Studien wurde untersucht, ob ein Carotisstent vor allem für ältere Personen, welche ein erhöhtes Narkoserisiko aufweisen, von Vorteil ist. Es zeigte sich allerdings, dass insbesondere ältere Personen bei der Platzierung eines Stents ein höheres Schlaganfallrisiko hatten (4). Grund dafür ist die mögliche Verschleppung von Mikrothromben während der Stentsetzung – solange noch kein Schutz-Mechanismus (protection device) hinter die Carotisstenose geschoben ist. Daher ist die anfängliche Begeisterung für den Carotisstent weitgehend abgeflacht, nichtsdestotrotz ist der Stent eine wertvolle Ergänzung in der Behandlung der Carotisstenose.

Carotisoperation

Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt. Die Vollnarkose verlangsamt den Hirnstoffwechsel und vermindert dadurch die Empfindlichkeit des Gehirns gegenüber einem Abfall des Sauerstoffgehaltes während der Carotisklemme. Die Halsschlagader wird mittels NonTouch-Technik freigelegt. Es wird dabei die Schlagader vorübergehend vor und hinter der Engstelle geklemmt, dann eröffnet und die Plaque entfernt. Die Entfernung des Plaques wird als Ausschälung, Thrombendarterektomie, bezeichnet. Durch Entfernung des Plaques fällt dieser als Ursache eines Schlaganfalls weg.

Im Falle, dass das Gehirn zu wenig Sauererstoff bekommt, was mit einem speziellen Gerät (INVOS) gemessen wird, muss ein vorübergehender Umgehungskreislauf, ein Shunt, angebracht werden, um während der Klemmphase das Gehirn mit genügend Sauerstoff zu versorgen. Der Verschluss des Gefäßes erfolgt mit einem Flicken (Patch) aus einer körpereigenen Vene, aus heterologem Material (denaturiertes, speziell aufbereitetes tierisches Material, zB. Rinderherzbeutel- bovines Pericard) oder aus Kunststoff, um das Gefäß durch die Naht nicht einzuengen. Als Venenmaterial eignet sich ein Stück der Saphenavene oder eine Gesichtsvene, welche die Carotis kreuzt.

Alternativ kann die Operation auch mit örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Allerdings kommt dabei meist eine andere Operationstechnik, die sogenannte Eversionsendarterektomie, zum Einsatz. Bei dieser Operationsmethode, wird der Plaque aus der Carotis interna-Schlagader herausgestülpt und die Carotis interna neu in die Carotis communis eingenäht. Es muss daher kein Flicken eingenäht werden. Die Operationszeit ist dadurch kürzer.

Komplikationen

Die Hauptkomplikation, in der Literatur mit bis zu 3% angegeben (2), ist der Schlaganfall, welcher durch Verschleppung von Plaquematerial ins Gehirn während der Operation verursacht wird. Meine eigene persönliche Erfahrung, sowie die Erfahrung der Institution, in der ich ausgebildet wurde und derzeit hauptberuflich tätig bin, ergibt eine Schlaganfallrate von unter einem Prozent.

E) Nachsorge

Bei der Nachsorge geht es darum, den Risikofaktoren der Gefäßverkalkung (Arterosklerose) zu begegnen, damit  allfälligen Engstellen an anderen Körperschlagadern vorgebeugt werden kann. Jährlich sollte eine Verlaufskontrolle der Schlagadern mit Ultraschall sowie eine Kontrolle der Blutfette und des Vitamin-D3-Spiegels durchgeführt werden. Des Weiteren ist der Verzicht auf Nikotin unbedingt angezeigt.

 

Literatur

(1) Editor’s Choise- Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 55:3-81

(2) North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade stenosis. N Engl J Med (1991) 325:445-53

(3) Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA (1995) 273:1421-8

(4) Bonati LH et al. Percutaneous transluminal ballon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2012 12(9):CD000515